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Streptomycin "Gruenenthal" 1,0 g Wirkstoff: Streptomycin Stoff- oder Indikationsgruppe: Streptomycin ist ein Aminoglykosid-Antibiotikum. Arzneilich wirksame Bestandteile: 1 Flasche Streptomycin ,,Grünenthal‘‘ 1,0 g enthält 1,282 g Streptomycinsulfat als Trockensubstanz entsprechend 1,0 g Streptomycin. Anwendungsgebiete: Streptomycin ,,Grünenthal‘‘ 1,0 g dient insbesondere zur Behandlung aller Formen der Tuberkulose mit Erregerempfindlichkeit gegenüber Streptomycin. Streptomycin ,,Grünenthal‘‘ 1,0 g wird dabei stets in Kombination mit anderen geeigneten Tuberkulosemitteln verabreicht. Weitere Einsatzgebiete für Streptomycin ,,Grünenthal‘‘ 1,0 g sind in Kombination mit Benzylpenicillin die Streptokokken- bzw. Enterokokken-Endokarditis sowie in Kombination mit Tetracyclinen die Brucellose und Tularämie. Gegenanzeigen: Streptomycin "Grünenthal" 1,0 g darf bei Patienten mit Überempfindlichkeit gegenüber Streptomycin nicht angewendet werden. Eine mögliche Parallelallergie zu anderen Aminoglykosiden ist zu beachten. Da Streptomycin ,,Grünenthal‘‘ 1,0 g fetale Hörschädigungen auslösen kann, darf es während der Schwangerschaft nicht angewendet werden. Besondere Vorsicht ist geboten bei Früh-, Neugeborenen, Säuglingen, Patienten in höherem Lebensalter sowie bei Patienten mit schweren, durch eingeschränkte Nieren- oder Herzfunktion bedingten Ausscheidungsstörungen oder bei bestehenden Gehör- oder Vestibularisschäden. Bei Patienten, die mit anderen Aminoglykosid-Antibiotika vorbehandelt wurden, sollte ein therapiefreies Intervall von mindestens 3 Wochen eingehalten werden, um toxische Kumulationseffekte zu vermeiden. Streptomycin tritt in die Muttermilch über. Als Aminoglykosid wird es jedoch aus dem Gastrointestinaltrakt nicht resorbiert. Eine Störung der Darmflora des Säuglinges ist dadurch möglich. Nebenwirkungen: Ototoxische Reaktionen: Durch Streptomycin werden vor allem Vestibularis-, seltener Cochlearisschädigungen hervorgerufen, deren Häufigkeit von der Dosierung und der Behandlungsdauer abhängt. Bei täglicher Applikation von 1 g Streptomycin über 4 Monate muss in bis zu 30 % der Fälle mit Vestibularis-Schäden und in 5 bis 15 % mit Cochlearis-Schäden gerechnet werden. Erstere sind prognostisch günstig, da es zur Rückbildung bzw. Kompensation durch andere Sinnesfunktionen kommt. Cochlearis-Schäden bleiben vielfach symptomlos, da es sich zunächst um Ausfälle in hohen Frequenzbereichen handelt. Unerkannte Vorschädigungen des Innenohres, hohe Serumspitzenspiegel und hohe Talspiegel sind prädisponierende Faktoren ototoxischer Komplikationen. Eine bestehende Nierenschädigung kann durch Verminderung der Ausscheidung von Streptomycin Wegbereiter einer Schädigung des VIII. Hirnnervs werden. Unter der Therapie auftretende Kopf- oder Augenschmerzen, Übelkeit, Ohrensausen, Beschwerden beim Lesen, Schwindel oder Nystagmus müssen als warnende Vorboten toxischer Effekte seitens des Vestibularis- und Cochlearissystems angesehen werden. In solchen Fällen ist das Präparat sofort abzusetzen. Nephrotoxische Reaktionen: Streptomycin verursacht bei der heutigen Dosierung von 15 mg/kg KG in 1 – 8 % der Fälle, insbesondere bei älteren Patienten, leichtere Dysfunktionen der Niere. Diese äußern sich als Proteinurie, Zylindrurie, Mikrohämaturie, eventuell auch als Kreatinin- oder Harnsäureanstiege im Serum oder als verminderte Harnausscheidung. Nach Absetzen des Medikaments kommt es in der Regel zu einer Regeneration. Neuromuskuläre Blockade: Zum Auftreten einer neuromuskulären Blockade, die bis zum Atemstillstand führen kann, kann es insbesondere bei intrapleuraler oder intraperitonealer Gabe kommen. Durch Inhalationsnarkotika oder Muskelrelaxantien bzw. curareartige Arzneimittel kann die neuromuskulär-blockierende Eigenschaft von Streptomycin verstärkt werden. Besonders gefährdet sind Patienten mit Myasthenia gravis. Die Atemlähmung erfordert künstliche Beatmung. Außerdem wird als Gegenmaßnahme die Injektion von Kalzium-Salzen (z. B. als Gluconat oder Lactobionat in 10 – 20%iger Lösung) und Neostigmin (alle 2 Min. 0,1 mg bis zur Gesamtdosis von 1 mg) empfohlen. Überempfindlichkeitsreaktionen: Allergische Reaktionen (Rash, Eosinophilie, Fieber, Ödeme, selten Hämatopathien, anaphylaktischer Schock oder Dermatitis exfoliativa) sind in etwa 5 % der Behandlungsfälle beobachtet worden. Bei Personen, die mit Streptomycin ,,Grünenthal‘‘ 1,0 g zu hantieren haben, sind Kontaktallergien (durch Hautkontakt oder Inhalation) möglich. Lokale Reaktionen: Nach intramuskulärer Injektion sind an der Injektionsstelle lokale Reizerscheinungen (Schmerzen, Brennen, Rötung, Hyperthermie) möglich. Sonstige Nebenwirkungen: Kurz nach der Injektion sind bei manchen Patienten periorale Paraesthesien, Schwindel, Schleiersehen und Benommenheit beobachtet worden. Sie gelten als harmlos und beruhen wahrscheinlich auf einer Freisetzung von Histamin aus Gewebsmastzellen. Erforderlichenfalls können Antihistaminika als Gegenmaßnahmen verabreicht werden. Hepatotoxische Wirkungen, Augenmuskelschädigungen, Skotome, Störungen der Geruchsempfindung, aplastische oder hämolytische Anämie, Agranulozytose, Leukozytopenie, Thrombozytopenie kommen äußerst selten vor. Wechselwirkungen mit anderen Mitteln: Das Oto- und Nephrotoxizitätsrisiko wird erhöht, wenn Aminoglykoside zusammen mit schnell wirkenden Diuretika verabreicht werden, besonders wenn das Diuretikum i.v. gegeben wird. Zu solchen Substanzen gehören Furosemid und Etacrynsäure. Die Nephrotoxizität kann durch die gleichzeitige Gabe von Cephalosporinen, Polymyxinen, Amphotericin B, Zytostatika (insbesondere Cisplatin) oder Methoxyfluran erhöht werden. Die neuromuskulär blockierenden Eigenschaften des Streptomycins werden durch Inhalationsnarkotika (z. B. Äther, Halothan, Methoxyfluran) oder Muskelrelaxantien bzw. curareartige Arzneimittel (z. B. Tubocurarin, Succinylcholin, Pancuronium) verstärkt. Aus diesem Grund sollte eine Therapie mit Streptomycin ,,Grünenthal‘‘ 1,0 g einen Tag vor einer Operation abgesetzt und erst am 2. Tag danach wieder begonnen werden. Bei der gleichzeitigen Anwendung von Antihypertonika kann es zu Paraesthesien, Unruhe und hypotonischen Krisen kommen. Beeinflussung von Laborwerten: Bei der Bestimmung von Aminosäuren im Urin mittels der Ninhydrin-Reaktion kommt es unter Aminoglykosid-Therapie zu überhöhten Werten (Aminoglykoside reagieren mit Ninhydrin). Bei der Bestimmung von Glucose im Harn mittels der Kupferoxid-Methode oder nach Benedikt kann es unter Streptomycin zu falsch positiven Reaktionen kommen. Bei der Bestimmung von Harnstoff-N im Serum mittels der Berthelot-Reaktion kann es unter Streptomycin zu erniedrigten Werten kommen. Wichtigste Inkompatibilitäten: Bei Infusionen kann es durch alkalisch bzw. stark sauer reagierende Medikamente zu Zersetzungen und Ausfällungen kommen, z. B. durch Ca-Glukonat, Na-Bicarbonat, Heparin-Na, Procain-HCl, Riboflavin, Barbiturate, Nitrofurantoin, Sulfonamide. In Mischungen mit Penicillinen sind gegenseitige Inaktivierungen bis über 50 % möglich. Mischinfusionen von Streptomycin ,,Grünenthal‘‘ 1,0 g mit Rifampicin und Isoniazid sind nicht kompatibel. Bei einer kombinierten Anwendung von Streptomycin ,,Grünenthal‘‘ 1,0 g mit anderen Medikamenten dürfen diese nicht in Spritzen, Infusionsflaschen und Infusionsgeräten vermischt werden, da es sonst zu Wirkungsverlusten kommen kann. Jedes Präparat sollte separat gemäß der entsprechenden Applikationsart und Dosierung verabreicht werden. Dosierung mit Einzel- und Tagesgaben: Dosierung bei normaler Nierenfunktion: Die Normdosis für Erwachsene mit normaler Nierenfunktion beträgt 15 mg Streptomycin/kg KG und Tag (entspr. ca. 1,0 g/Tag). Es wird empfohlen, Patienten im Alter über 50 Jahren nicht mehr als 0,5 g/Tag zu verabreichen. Kinder im Alter von 1/2 – 12 Jahren erhalten 20 – 30 mg Streptomycin pro kg KG und Tag, maximal 1 g/Tag. Säuglinge im 1. Trimenon erhalten 10 mg pro kg KG und Tag (maximal 0,05 g/Tag), im 2. Trimenon 15 – 25 mg/kg/Tag. Bei der Tuberkulose-Behandlung werden die genannten Tagesdosen in einer Gabe verabreicht. Je nach Art der antituberkulotischen Kombinationstherapie genügt auch die 2 – 3mal wöchentliche Gabe einer Tagesdosis. Bei der Behandlung von Infektionen durch schnell proliferierende Erreger wird die Tagesdosis auf 2( – 3) Applikationen verteilt. Zur Therapie der Enterokokken-Endokarditis kann die Streptomycin-Tagesdosis kurzfristig (für 10 – 14 Tage) auf bis zu 2 g gesteigert werden. Dosierung bei eingeschränkter Nierenfunktion: Im Falle einer eingeschränkten Nierenfunktion soll eine Streptomycin-Gabe nur unter strenger Indikationsstellung erfolgen. Die Dosisanpassung richtet sich dabei nach den jeweiligen Kreatinin-Clearance-Werten. Das Problem einer deutlich verlängerten Halbwertzeit beschränkt sich hier — wie bei allen über die Niere ausgeschiedenen Pharmaka — auf Patienten mit einer Clearance von 60 ml/min oder weniger. Die nachfolgende Empfehlung gilt für Erwachsene mit einem Körpergewicht von 65 – 70 kg (bzw. 1,73 m2 Körperoberfläche): Tab.1. Dosierung von Streptomycin ,,Grünenthal‘‘ 1,0 g bei eingeschränkter Nierenfunktion
Dialysierbarkeit und Dosierung nach Dialyse: Streptomycin ist durch Hämodialyse entfernbar. Innerhalb von 12 Stunden werden die Blutspiegel um ca. 66 % gesenkt. Eine Streptomycin-Therapie sollte bei dialysepflichtigen Patienten nur unter strengster Indikationsstellung durchgeführt werden. Es wird empfohlen, nach der Hämodialyse eine zusätzliche Dosis von 3,5 – 5 mg/kg KG zu verabreichen. Serumspiegelkontrollen sind empfehlenswert. Beim nierengesunden Patienten werden nach i.m. Gabe von 15 mg Streptomycin/kg KG nach 1 – 2 Std. Serumspitzenspiegel von 20 – 45 mg/ml erreicht. Talspiegel von 5 mg/ml sollten nicht überschritten werden. Art und Dauer der Anwendung: Art der Anwendung: Applikationsart der Wahl ist die intramuskuläre Injektion. Hierzu wird der Inhalt einer Flasche Streptomycin ,,Grünenthal‘‘ 1,0 g in 3 ml Wasser für Injektionszwecke gelöst. Sollte die Applikation als schmerzhaft empfunden werden, so ist eine Vermischung mit Lidocain möglich. Intravenöse Dauertropfinfusion über 7 – 15 Stunden und länger sind möglich. Hierzu wird der Inhalt einer Flasche Streptomycin ,,Grünenthal‘‘ 1,0 g in 1000 ml 0,9%iger NaCl-Lösung gelöst. Die intravenöse Injektion ist wegen der Gefahr toxisch wirkender Konzentrationsspitzen abzulehnen. Zur intrapleuralen Instillation empfiehlt sich die 2g wöchentliche Anwendung einer Lösung von 0,5 – 1,0 g Streptomycin ,,Grünenthal‘‘ 1,0 g in 20 – 25 ml steriler physiologischer Kochsalzlösung. Bei der intrapleuralen Applikation ist das Risiko einer neuromuskulären Blockade zu berücksichtigen. Zur intraartikulären Spülung werden 0,5 – 1,0 g Streptomycin in 20 – 50 ml gelöst bzw. in der Menge physiologischer Kochsalzlösung, die 2/3 des abgesaugten Exsudates entspricht. Eine intraartikuläre Injektion kann mit 0,5 – 1,0 g in 2 – 4 ml Aqua ad iniectabilia 2 – 3mal pro Woche durchgeführt werden. Die intraartikulär applizierte Streptomycin-Menge muss bei der Gesamtdosierung in Rechnung gestellt werden. Die Instillation in die Harnblase kann mit einer Lösung von 0,5 – 1,0 g in 30 ml steriler isotonischer Kochsalzlösung durchgeführt werden. Eine intrathekale Anwendung soll unter strenger Indikationsstellung nur durchgeführt werden, wenn kein Alternativ-Antibiotikum verfügbar ist, da hierbei ein besonderes Toxizitätsrisiko besteht (Reizung von Hirnnerven bzw. Spinalnervenwurzeln mit entsprechender Symptomatik möglich). Die Richtdosis beträgt hierbei 1 mg/kg/Tag, im Falle einer intraventrikulären Gabe davon höchstens die Hälfte. Es empfiehlt sich, eine dem Injektionsvolumen entsprechende Menge Liquor zu entnehmen. Die Injektionslösung ist aus der Trockensubstanz von Streptomycin ,,Grünenthal‘‘ 1,0 g stets frisch zuzubereiten. Dazu wird die Dosis in mindestens 10 ml körperwarmer, 0,9%iger NaCl-Lösung gelöst. Eine Weiterverdünnung mit Liquor ist möglich. Die Konzentration der Lösung soll maximal 5 – 10 mg Streptomycin/ml betragen. Die Injektion erfolgt langsam — über wenigstens 10 Minuten — in 24 – 48 Stunden-Intervallen. Die intraperitoneale Instillation ist wegen der besonderen Gefahr einer neuromuskulären Blockade mit Atemstillstand (aufgrund der schnellen Resorption) zu meiden. Sollte sie in Ausnahmefällen als unumgänglich angesehen werden, so können 0,5 – 1,0 g in 40 – 50 ml steriler, isotonischer Kochsalzlösung verabreicht werden. Eine Aerosol-Therapie ist wegen der relativ hohen kontaktallergischen Sensibilisierungsrate nicht angezeigt. Dauer der Anwendung: Bei Tuberkulose: Die Dauer der Anwendung (stets in Kombination mit anderen tuberkulosewirksamen Mitteln) beträgt hier in der Regel 1 – 2 Monate, im Falle der alternierenden Anwendung mit beispielsweise Ethambutol auch 3 Monate. Dabei sollte eine Gesamtdosis pro Therapie von 30 – 60 g bei Erwachsenen, von 15 – 20 g bei Kindern und von 10 g bei Säuglingen nicht überschritten werden. Bei regelmäßigen Kontrollen des Gehörs und des Gleichgewichtssinnes ist erforderlichenfalls auch eine längere Behandlung möglich, da dann beginnende Innenohrschäden rechtzeitig erfasst werden können und meist noch reversibel sind. Bei anderen Infektionen: Bei Enterokokken-Endokarditis beträgt die Anwendungsdauer 4 – 6 Wochen, bei Streptokokken-Endokarditis und Brucellose 2 – 4 Wochen. Notfallmaßnahmen, Symptome und Gegenmittel: a) Symptome der Intoxikation: Parästhesien, allgemeine Schwäche, Schwindel, Kopfschmerzen und Fieber können akut auftreten. Vestibularisschädigungen kommen auch bei kurzer Anwendung vor. Ferner sind bei Überdosierung akut nephrotoxische und hepatatotoxische Wirkungen möglich. Des weiteren ist das Auftreten einer neuromuskulären Blockade mit Atemstillstand möglich. b) Therapie von Intoxikationen: Zur beschleunigten Elimination von Streptomycin ,,Grünenthal‘‘ 1,0 g aus dem Serum wird die Hämodialyse empfohlen. Zur Soforttherapie bei neuromuskulärer Blockade mit Atemlähmung ist die künstliche Beatmung erforderlich. Außerdem wird als Gegenmaßnahme die Injektion von Kalzium in ionisierter Form (z. B. als Gluconat oder Lactobionat in 10 – 20%iger Lösung) und Neostigmin (alle 2 Minuten 0,1 mg bis zur Gesamtdosis von 1 mg) empfohlen. Pharmakologische Eigenschaften: Wirkungsweise: Streptomycin wirkt durch Hemmung der ribosomalen Proteinsynthese bakterizid. Wirkungsspektrum: Ins Wirkungsspektrum von Streptomycin fallen: Mycobacterium tuberculosis, Brucellen, Francisella tularensis, Haemophilus ducreyi und Yersinia pestis. Stark unterschiedliche Empfindlichkeit (teils sensibel, teils resistent) weisen Streptokokken, Enterokokken, Staphylokokken und gramnegative Bakterien auf. Anaerobier sind resistent. Toxikologische Eigenschaften: Wie alle Aminoglykoside weist Streptomycin ein ototoxisches Potential auf. Mit der Möglichkeit einer, insbesondere durch Wechselwirkungen hervorgerufenen, neuromuskulären Blockade muss gerechnet werden. Bei der heute üblichen Dosierung von 15 mg/kg KG scheint Streptomycin ein geringeres nephrotoxisches Potential zu besitzen als die übrigen Aminoglykoside. Da Streptomycin fetale Hörschädigungen auslösen kann, darf es während der Schwangerschaft nicht angewendet werden. Pharmakokinetik: Streptomycin ,,Grünenthal‘‘ 1,0 g wird nach intramuskulärer Gabe schnell und vollständig resorbiert. 1 – 2 h nach i.m. Gabe von 1 g (≈ 15 mg/kg KG) werden maximale Serumspiegel von 20 – 45 mg/ml erreicht. Nach 11 – 12 Stunden werden noch Werte von 4–10 mg/ml gefunden. Bei normaler Nierenfunktion weist Streptomycin eine Serumhalbwertzeit von 2 – 3 Stunden auf. Bei anurischen Patienten kann diese auf bis zu 110 Stunden ansteigen. Die Eiweißbindung im Serum ist 30 – 35 %. Die Diffusion in die Gewebe ist — mit Ausnahme der Nierenrinde — gering. Ausreichende Konzentrationen finden sich in Lungengewebe, Muskulatur, Uterus, Darmschleimhaut, Lymphknoten. Eine Penetration in die Knochenkompakta ist nicht gegeben, in dickwandige Abszesse nur unsicher. Die in der Cerebrospinalflüssigkeit gefundenen Werte sind für die Therapie der Meningitis nicht ausreichend. Im Fetalplasma und in der Amnionflüssigkeit treten bis zu 50 % der Konzentrationswerte des mütterlichen Serums auf. In der Muttermilch können serumäquivalente Konzentrationen ausgeschieden werden. Die Ausscheidung erfolgt in nichtmetabolisierter Form fast ausschließlich über die Niere durch glomeruläre Filtration. Innerhalb von 24 Stunden werden bis zu 90 % der applizierten Dosis ausgeschieden. Die Ausscheidung über die Galle ist demgegenüber gering; sie beträgt etwa 1 – 2 %. Sonstige Hinweise: Hinweise zur Beeinträchtigung des Reaktionsvermögens: Kurz nach der Injektion sind bei manchen Patienten periorale Paraesthesien, Schwindel, Schleiersehen und Benommenheit beobachtet worden. Eine Beeinträchtigung des Reaktionsvermögens ist dadurch möglich. Hinweise für notwendige Überwachungsmaßnahmen:
Hinweis auf die Prädisposition bestimmter Substanzen für eine Kumulationsgefahr: Alle Aminoglykoside kumulieren in Nierenrinde und Innenohr, von wo aus eine Elimination nur langsam erfolgt. Hieraus erklärt sich das allen Vertretern dieser Gruppe eigene nephro- und ototoxische Potential. Risikofaktoren, die die Gefahr oto- und nephrotoxischer Reaktionen erhöhen:
In solchen Fällen sollte eine besonders engmaschige tägliche Überwachung der Nieren-, Gehör- und Vestibularisfunktion erfolgen. Dauer der Haltbarkeit: Streptomycin ,,Grünenthal‘‘ 1,0 g ist 36 Monate lang haltbar und darf nach dem auf der Packung angegebenen Verfalldatum nicht mehr angewendet werden. Die aus der Trockensubstanz von Streptomycin ,,Grünenthal‘‘ 1,0 g hergestellte Lösung (1,0 g in 3 ml Wasser für Injektionszwecke) ist bei Aufbewahrung im Kühlschrank 24 Stunden haltbar. Darreichungsformen und Packungsgrößen: Streptomycin ,,Grünenthal‘‘ 1,0 g Packung mit 1 Flasche Trockensubstanz und 1 Ampulle mit 3 ml Wasser für Injektionszwecke als Lösungsmittel | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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