|
|
|
|
Gencin 80 Wirkstoff: Gentamicinsulfat Stoff- oder Indikationsgruppe: Aminoglykosid-Antibiotikum Arzneilich wirksame Bestandteile: 1 Ampulle (2 ml) enthält 135,6 mg Gentamicinsulfat, entsprechend 80 mg Gentamicin; Edetinsäure, Dinatriumsalz · 2 H2O; Natriumchlorid; Wasser für Injektionszwecke Anwendungsgebiete: Zur Behandlung von schweren Infektionen, die durch Gentamicin-empfindliche Erreger verursacht sind. Grundsätzliche Indikationen für Aminoglykoside sind Infektionen durch Erreger, die gegenüber anderen, weniger toxischen Arzneimitteln resistent sind, sowie schwere Infektionen mit gramnegativen Erregern, im Krankenhaus erworbene Infektionen sowie Infektionen bei abwehrgeschwächten und neutropenischen Patienten. Unter diesen Voraussetzungen kann Gentamicin angewandt werden bei:
Hinweis: Im Sinne einer kalkulierten Chemotherapie ist eine Kombinationsbehandlung vorwiegend zusammen mit einem Betalaktam-Antibiotikum oder mit einem gegen anaerobe Bakterien wirksamen Antibiotikum bei lebensbedrohlichen Infektionen mit unbekanntem Erreger, bei gemischten anaeroben/aeroben Infektionen, bei bakterieller Endokarditis, bei systemischen Pseudomonas-Infektionen sowie bei abwehrgeschwächten, vorwiegend neutropenischen Patienten angezeigt. Gegenanzeigen: Bei bekannter Überempfindlichkeit gegen Gentamicin oder gegen andere Aminoglykoside darf Gencin 80 nicht eingesetzt werden. Bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz oder bei vorbestehender Innenohrschwerhörigkeit sollte Gencin 80 nur bei vitaler Indikation angewandt werden. Da Gentamicin neuromuskulär-blockierende Eigenschaften hat, ist bei Patienten mit neuromuskulären Vorerkrankungen (z. B. bei Myasthenia gravis; Parkinsonscher Krankheit) besondere Aufmerksamkeit geboten. Dies gilt auch für Patienten, die gleichzeitig Muskelrelaxantien erhalten (z. B. bei der perioperativen Gabe von Gentamicin). Anwendung in der Schwangerschaft und Stillzeit: Gencin 80 sollte im ersten Trimenon nicht und im weiteren Verlauf der Schwangerschaft nur bei vitaler Indikation angewendet werden. Nebenwirkungen: Nieren, Harnwege und Geschlechtsorgane: Störungen der Nierenfunktion sind unter Gentamicin häufig. Nierenfunktionsstörungen wie Einschränkung der glomerulären Filtrationsrate werden bei ca. 10 % der mit Gentamicin behandelten Patienten beobachtet und sind meist reversibel. Die wichtigsten Risikofaktoren sind hohe Gesamtdosis, lange Therapiedauer, erhöhte Serumspiegel (hohe Talspiegel); daneben können Alter, Hypovolämie und Schock zusätzliche Risiken darstellen. Klinische Anzeichen der Nierenschädigung sind: Albuminurie, Zylindrurie, Hämaturie, Oligurie, Erhöhung der Kreatinin- und Harnstoffkonzentrationen im Serum. Im Einzelfall kann es zum akuten Nierenversagen kommen. Nervensystem: Schädigungen des Nervus statoacusticus (N. VIII), wobei sowohl das Gleichgewichts- als auch das Hörorgan betroffen sein können, sind möglich. Bei den ototoxischen Reaktionen stehen vestibuläre Störungen im Vordergrund. Hörstörungen betreffen zuerst den Hochtonbereich und sind zumeist irreversibel. Wichtigster Risikofaktor ist eine vorbestehende Niereninsuffizienz; ferner steigt das Risiko mit der Höhe der Gesamt- und Tagesdosis. Symptome der ototoxischen Wirkungen sind z. B. Schwindel, Ohrenklingen/Ohrensausen (Tinnitus), Minderung des Hörvermögens. Polyneuropathien und periphere Parästhesien sind in Einzelfällen beschrieben worden. Störungen der neuromuskulären Übertragung: Da Gentamicin neuromuskulär blockierende Eigenschaften hat, ist bei Patienten mit Störungen der neuromuskulären Übertragung (z. B. Myasthenia gravis, Parkinsonscher Krankheit) sowie bei gleichzeitiger Gabe von Muskelrelaxantien besondere Aufmerksamkeit angezeigt. Überempfindlichkeitserscheinungen: Es können Überempfindlichkeitsreaktionen unterschiedlichen Schweregrades auftreten, die von Hautausschlag und Juckreiz über Arzneimittelfieber bis zu schweren akuten Überempfindlichkeitsreaktionen (Anaphylaxie) reichen können. Diese Reaktionen sind jedoch extrem selten. Als weitere schwerwiegende Überempfindlichkeitsreaktionen wurden in Einzelfällen beobachtet: Arzneimittelfieber und Überempfindlichkeitsreaktionen aller Schweregrade bis zum anaphylaktischen Schock (siehe auch Sulfit-Hinweise). Blut und Blutkörperchen: Unter der Therapie mit Gentamicin kann es in sehr seltenen Fällen zu einer Veränderung der Zahl der Blutplättchen (Thrombozytopenie) und der weißen Blutkörperchen (Leukopenie, Eosinophilie, Granulozytopenie) kommen. Selten tritt ein Syndrom mit Hypokaliämie, Hypokalzämie und Hypomagnesiämie bei hochdosierter Langzeittherapie (mehr als 4 Wochen) auf. Leber- und Gallenweg: Ein reversibler Anstieg von Leberenzymen (Transaminasen, alkalische Phosphatase) sowie der Bilirubinkonzentrationen im Serum ist in seltenen Fällen beobachtet worden. Lokale Reaktionen: Schmerzen an der Injektionsstelle sind möglich. Wechselwirkungen mit anderen Mitteln: Gentamicin/Muskelrelaxantien und Ether: Die neuromuskulär-blockierenden Eigenschaften der Aminoglykoside werden durch Ether und Muskelrelaxantien verstärkt. Wird Gentamicin unter oder unmittelbar nach Operationen verabreicht, kann bei gleichzeitiger Anwendung von Muskelrelaxantien vom nicht depolarisierenden Typ die neuromuskuläre Blockade vertieft und verlängert sein. Diese Wechselwirkungen können Ursache unerwarteter Zwischenfälle sein. Wegen des erhöhten Risikos sollten solche Patienten besonders überwacht werden. Durch Injektion von Calciumchlorid kann die Aminoglykosid-bedingte neuromuskuläre Blockade aufgehoben werden. Gentamicin/Methoxyfluran-Anästhesie: Aminoglykoside können die nierenschädigende Wirkung von Methoxyfluran verstärken. Bei gleichzeitiger Anwendung sind schwerste Nephropathien möglich. Gentamicin/andere potentiell nephro- oder ototoxische Arzneimittel: Wegen des erhöhten Nebenwirkungsrisikos sollten Patienten besonders überwacht werden, die gleichzeitig oder anschließend mit potentiell oto- oder nephrotoxischen Medikamenten behandelt werden, wie z. B. Amphotericin B, Colistin, Ciclosporin, Cisplatin, Vancomycin, Schleifendiuretika wie Etacrynsäure und Furosemid. Bei Cisplatin-enthaltenden Arzneimitteln ist zu beachten, dass noch 3 bis 4 Wochen nach Gabe dieser Substanzen die Nephrotoxizität von Gentamicin verstärkt werden kann. Gentamicin/andere Antibiotika: Die Kombinationstherapie mit geeigneten Antibiotika (z. B. mit Beta-Laktamen) kann zu einem synergistischen Effekt führen. Synergistische Wirkungen mit Acylamino-Penicillinen auf Pseudomonas aeruginosa, mit Ampicillin auf Enterokokken und mit Cephalosporinen auf Klebsiella pneumoniae sind beschrieben. Wichtigste Inkompatibilitäten: Gentamicin sollte stets getrennt von anderen Medikamenten verabreicht werden. Aminoglykoside dürfen auf keinen Fall in einer Injektions- bzw. Infusionslösung mit Betalaktam-Antibiotika (z. B. Penicilline, Cephalosporine) gemischt werden, da es zu einer chemisch-physikalischen Inaktivierung der Kombinationspartner kommt. Dosierung mit Einzel- und Tagesgaben: Die Applikation kann als intramuskuläre Injektion und langsame intravenöse Injektion (nur sulfitfreie Lösungen) oder als Kurzinfusion erfolgen. Als Anfangsdosis werden unabhängig von der Nierenfunktion 1,5 – 2,0 mg/kg Körpergewicht empfohlen. Erwachsene mit normaler Nierenfunktion bekommen als Erhaltungsdosis 1 – 2 mg/kg alle 8 Stunden (Gesamtdosis 3 – 6 mg/kg), Säuglinge nach dem ersten Lebensmonat 1,5 – 2,5 mg/kg alle 8 Stunden (Gesamtdosis 4,5 – 7,5 mg/kg. Nur bei Neugeborenen sollte aufgrund der längeren Halbwertszeit das Dosisintervall bei einer Einzeldosis von 2 – 3,5 mg/kg auf 12 Stunden verlängert werden. Empfehlungen zur Dosierung und Therapieüberwachung von Gentamicin:
Dosierungsintervall: Die Dosierungsintervalle können der individuellen Halbwertszeit angepasst werden. Die Berechnung der Halbwertszeit erfolgt aufgrund der gemessenen Konzentrationen (Spitzen- und Talspiegel; C1 bzw. C2) entweder graphisch oder mit Taschenrechner (siehe Beispiel). Beispiel: Halbwertszeit t½ = In 2 x (t2 – t1) : In (C1/C2) = 0,69 x 7 : In (7/1) = 4,83 : 1,95 = 2,5 Std. Blutentnahmen: Sie erfolgen am Ende eines Dosierungsintervalls (Talspiegel) und unmittelbar nach Ende der Infusion (Spitzenspiegel). Überhöhte Talspiegel (größer als 2 mg/l) weisen auf eine Akkumulation hin (Nephrotoxizität!), Dosierungsintervall verlängern oder eventuell Dosis reduzieren. Dosierung bei eingeschränkter Nierenfunktion Gentamicin wird hauptsächlich durch glomeruläre Filtration ausgeschieden. Demnach muss die Dosierung bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion entsprechend angepasst werden. Für die Dosierungsanpassung gibt es zwei Möglichkeiten: A. Verlängerung der Dosisintervalle bei gleichbleibender Dosis (Folgedosen identisch mit Initialdosis). B. Verringerung der Dosis bei gleich bleibenden Dosisintervallen (Folgedosen kleiner als Initialdosis). A. Verlängerung der Dosisintervalle bei gleichbleibender Dosis: Die Abschätzung der individuellen Dosisintervalle (in Stunden) kann mit Hilfe folgender Gleichungen erfolgen: Tind = TN x t½ ind : t½ N oder Tind = TN x Clgenta (N) : Clgenta (ind) Da die Gentamicin-Clearance direkt proportional der Kreatinin-Clearance ist, lässt sich auch folgende Näherungsgleichung anwenden: Tind = TN x Clcr (N) : Clcr (ind) Tind = Individuelles Dosierungsintervall (h) TN = normales Dosierungsintervall (meist 8 h) T½N = Halbwertszeit des Gentamicins beim Nierengesunden (ca. 2 – 3 h) T½ind = Halbwertszeit des Gentamicins bei eingeschränkter Nierenfunktion (Bestimmung der Halbwertszeiten siehe oben) Clgenta = Gentamicin-Clearance Clcr = Kreatinin-Clearance Beispiel: Bei einer Kreatinin-Clearance von 30 ml/min wäre das Applikationsintervall bei gleichbleibender Dosis Tind = 8 x 100/30 (h) = 26 Std. bei Zugrundelegung einer Clcr (N) von 100 ml/min. B. Verringerung der Dosis bei gleich bleibenden Dosisintervallen: Da Gentamicin fast ausschließlich renal ausgeschieden wird, können die Folgedosen bei stark eingeschränkter Nierenfunktion nach folgender Formel abgeschätzt werden: D* = Clcr* : Clcr (normal) x DN Clcr* = Kreatinin-Clearance bei eingeschränkter Nierenfunktion DN = Normaldosis D* = Folgedosis bei eingeschränkter Nierenfunktion Folgende Tabelle gibt einen Anhaltspunkt zur Verringerung der Dosis bei gleich bleibenden Dosisintervallen (8stündiges Dosisintervall):
Dabei muss beachtet werden, dass sich die Nierenfunktion im Laufe der Behandlung ändern kann. Die Kreatinin-Clearance sollte als Parameter vor allem bei Patienten mit schwankenden Plasma-Kreatinin-Konzentrationen bevorzugt werden, wie dies bei schweren Infektionen (z. B. Sepsis) beobachtet wird. Wenn nur die Serum-Kreatinin-Werte bekannt sind, kann die Kreatinin-Clearance nach folgenden Formel abgeschätzt werden: Männer: Clcr = Körpergewicht in (kg) x (140 – Lebensjahre) : 72 x Serumkreatinin (mg/100 ml) bzw. Männer: Clcr = Körpergewicht in (kg) x (140 – Lebensjahre) : 0,814 x Serumkreatinin (mmol/l) Frauen: 0,85 x dem obigen Wert Wenn die Serum-Kreatinin-Werte zur Beurteilung der Nierenfunktion herangezogen werden, sollten diese Befunde mehrfach erhoben werden, da nur bei gleich bleibend eingeschränkter Nierenfunktion eine Korrelation zu den Kreatinin-Clearance-Werten besteht. Dosierung bei Hämodialysepatienten: Bei einer Kreatinin-Clearance unter 5 ml/min ist die Hämodialyse angezeigt. Gentamicin ist dialysierbar. Bei einer 4 – 5stündigen Hämodialyse muss mit 50 – 60 %, bei einer 8 – 12stündigen Hämodialyse mit 70 – 80 % Konzentrationsminderung gerechnet werden. Nach jeder Dialyseperiode muss individuell nachdosiert werden, ausgehend von den aktuellen Gentamicin-Serumkonzentrationen. Normalerweise beträgt die empfohlene Dosis nach der Dialyse 1 – 1,7 mg/kg Körpergewicht. Da Hämodialyse-Patienten gewöhnlich unter Antikoagulantien-Therapie stehen, darf hier wegen der Gefahr der Hämatombildung nicht intramuskulär injiziert werden. Art und Dauer der Anwendung: Zur intramuskulären, intravenösen, subkonjunktivalen Injektion oder zur intravenösen Infusion. Die Injektion/Infusion ist nicht zusammen mit anderen Arzneistoffen zu verabreichen. Um hohe Spitzenkonzentrationen zu vermeiden, empfiehlt sich eine Infusion über eine Dauer von 20 – 60 Minuten. Sulfit-freie Gentamicin-Lösungen können, falls ärztlich angezeigt, unverdünnt direkt in die Vene injiziert werden; die Injektion muss langsam, während 2 – 3 Minuten erfolgen. Gentamicin-Lösungen können zur Infusion mit physiologischer Kochsalzlösung verdünnt werden. Bei üblichen bakteriellen Infektionserkrankungen richtet sich die Behandlungsdauer nach dem Verlauf der Erkrankung. Normalerweise ist eine Behandlungsdauer von 7 – 14 Tagen ausreichend. Die Dauer der Therapie sollte 14 Tage möglichst nicht überschreiten. Notfallmaßnahmen, Symptome und Gegenmittel: Gentamicin besitzt eine enge therapeutische Breite. Bei Kumulation (z. B. infolge eingeschränkter Nierenfunktion) kann es zur Nierenschädigung und zur Schädigung des Nervus statoacusticus kommen. Nierenschädigungen sind mit Talspiegeln von größer als 4 mg/l korreliert. Therapie der Überdosierung: Absetzen der Medikation. Es gibt kein spezifisches Antidot. Gentamicin kann durch Hämodialyse entfernt werden. Therapie bei neuromuskulärer Blockade: Bei neuromuskulärer Blockade ist die Gabe von Calciumchlorid zweckmäßig, gegebenenfalls künstliche Beatmung. Pharmakologische Eigenschaften: Gentamicin ist ein aus Micromonospora purpurea gewonnenes Aminoglykosid-Antibiotikum. Es stellt ein Gemisch aus den strukturell sehr ähnlichen Homologen Gentamicin C1, C1a und C2 dar. Das Gentamicin-Homologe C2 gilt als die Komponente mit der größten Toxizität. Die antibakterielle Aktivität des Gentamicinsulfats wird sowohl auf der Basis von Einheiten als auch auf Masse (Gewichts)-Basis festgelegt. Dabei gelten folgende Beziehungen: 1 mg entspricht 628 I.E. oder 1 I.E. entspricht 0,00159 mg Gentamicinsulfat. Das DAB 10 fordert eine Mindestaktivität von 590 I.E./mg (wenn die Substanz wasserfrei ist) bzw. von 513 I.E./mg (wenn die Substanz 15 % Wasser enthält). Die WHO gibt für ihre internationale Standardsubstanz eine spezifische Aktivität von 641 I.E./mg Gentamicinsulfat an. Wirkungsmechanismus: Gentamicin besitzt eine bakterizide Wirksamkeit sowohl im Proliferations- als auch im Ruhestadium der Bakterien. Es geht mit den Proteinen der 30-S-Untereinheiten der Bakterienribosomen eine Verbindung ein, wodurch ein ,,Misreading‘‘ der mRNS-Information bewirkt wird. Wirkungsspektrum des Gentamicins:
Sonstige, z. B. Bacillus anthracis, Acinetobacter, Aeromonas Stets oder meist resistent sind: obligate Anaerobier (z. B. Bacteroides sp., Clostridium spp., Eubacterium, Fusobacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus). Enterokokken, Pneumokokken und andere Streptokokken unterschiedlicher serologischer Gruppen sind wenig empfindlich bis resistent. Dies gilt auch für Pseudomonas cepacia, Pseudomonas maltophilia und Pseudomonas pseudomallei. Seit Einführung des Gentamicins findet sich global nur eine geringe Resistenzzunahme. Die Resistenzen weisen jedoch deutlich regionale Unterschiede auf und hängen vom lokalen Verbrauch ab. Ggf. muss die Wirksamkeit bei Klebsiellen, Enterobacter-Spezies, indolpositiven Proteus-Spezies, Serratia und Pseudomonas aeruginosa geprüft werden. Gegen grampositive Kokken stellen die Aminoglykoside für andere Antibiotika geeignete Kombinationspartner dar. Synergistische Wirkungen sind mit Acylamino-Penicillinen (z. B. Piperacillin) auf Pseudomonas aeruginosa, mit Ampicillin auf Enterokokken, mit Cephalosporinen auf Klebsiella pneumoniae beschrieben. Toxikologische Eigenschaften: a) Akute Toxizität: Untersuchungen zur akuten Toxizität an verschiedenen Tierspezies haben keine besondere Empfindlichkeit ergeben. b) Chronische Toxizität: In Untersuchungen zur chronischen Toxizität (i.m. Applikation) an verschiedenen Tierspezies wurden nephrotoxische und ototoxische Effekte bei hohen Dosierungen beobachtet. c) Mutagenes und tumorerzeugendes Potential: Zu Gencin 80 liegt keine ausführliche Mutagenitätsprüfung vor. Bisherige Untersuchungen verliefen negativ. Langzeituntersuchungen am Tier auf ein tumorerzeugendes Potential von Gencin 80 liegen nicht vor. d) Reproduktionstoxizität: Gencin 80 ist plazentagängig. Obwohl bisher keine Berichte über Schädigungen durch Gencin 80 vorliegen, besteht die potentielle Gefahr einer Innenohr- und Nierenschädigung des Feten. Gencin 80 geht in geringen Mengen in die Muttermilch über. Wegen fehlender Resorption des Arzneimittels aus dem Magen-Darm-Trakt ist bei gestillten Säuglingen nicht mit unerwünschten Wirkungen zu rechnen. Pharmakokinetik: Resorption: Gentamicin wird wie alle Aminoglykosid-Antibiotika nach oraler Gabe von der gesunden Darmschleimhaut praktisch nicht resorbiert. Daher erfolgt die therapeutische Anwendung parenteral, d. h. intravenös bzw. intramuskulär. Bei intramuskulärer Gabe von 1 mg/kg Körpergewicht werden nach 30 – 60 Minuten mittlere maximale Gentamicin-Konzentrationen von 3,5 – 6,4 mg/l gemessen. Nach intravenöser Kurzinfusion über 15 – 30 Minuten werden nach einer Stunde vergleichbare Serumkonzentrationen gemessen wie nach intramuskulärer Gabe. Therapeutische Serumkonzentrationen liegen im allgemeinen zwischen 2 und 8 mg/l. Maximale Serumkonzentrationen von 10 – 12 mg/l sollten nicht überschritten werden. Vor erneuter Gabe sollte die Serumkonzentration unter 2 mg/l abgesunken sein. Verteilung: Das Verteilungsvolumen von Gentamicin entspricht mit 0,25 l/kg etwa dem Volumen des Extrazellulärwassers. Bei Neugeborenen liegt das Verteilungsvolumen bei 0,6 l/kg des Körpergewichtes und nimmt mit zunehmendem Lebensalter ab. Die Verteilung von Gentamicin in die einzelnen Organe führt zu unterschiedlichen Gewebskonzentrationen, die höchsten Konzentrationen liegen im Nierengewebe vor. Geringere Konzentrationen finden sich in Leber und Gallenblase, Lunge und Milz. Im Hirn- und Nervengewebe lässt sich nach parenteraler Applikation kein Gentamicin nachweisen, ebenso finden sich bei kurzfristiger Behandlung keine messbaren Konzentrationen in den Knochen. Gentamicin ist plazentagängig, die fetalen Konzentrationen können 30 % der mütterlichen Plasmakonzentration betragen. Gentamicin erscheint in der Muttermilch (dort Konzentrationen wie im mütterlichen Plasma). Nach wiederholter Injektion von Gentamicin werden in der Synovial-, Pleura-, Perikard- und Peritonealflüssigkeit ca. 50 % der erreichbaren Plasmakonzentrationen gemessen. Der Übertritt von Gentamicin in den Liquor cerebrospinalis ist auch bei entzündeten Meningen gering (bis zu 20 % der entsprechenden Plasmakonzentrationen). Plasmaeiweißbindung: kleiner 10 %. Elimination: Gentamicin wird im Organismus nicht metabolisiert, sondern unverändert in mikrobiologisch aktiver Form überwiegend renal durch glomeruläre Filtration ausgeschieden. Die dominante Eliminationshalbwertszeit liegt bei Patienten mit normaler Nierenfunktion bei etwa 2 – 3 Stunden. Bei Neugeborenen bis zur 3. Lebenswoche ist die Serumhalbwertszeit wegen unreifer Nierenfunktion um etwa 1/3 verlängert. In den Tubuluszellen der Nierenrinde kommt es zu einer Anreicherung des Gentamicins. Eine terminale Halbwertszeit um 100 – 150 Stunden resultiert aus einer Abgabe des Gentamicins aus diesem tiefen Kompartiment. Die Ausscheidung erfolgt dosisunabhängig. Weit über 90 % der Substanz werden über die Nieren ausgeschieden. Nur ca. 2 % der verabreichten Dosis werden bei normaler Nierenfunktion extrarenal eliminiert. Die totale Clearance beträgt ca. 0,73 ml x min-1 x kg-1. Bei eingeschränkter Nierenfunktion verlängert sich die Eliminationshalbwertszeit abhängig vom Grad der Niereninsuffizienz. Eine Beibehaltung des üblichen Dosierungsschemas führt zur Kumulation. Gentamicin ist vollständig dialysierbar. Bei der extrakorporalen Hämodialyse werden je nach Dialysedauer 50 – 70 % des Gentamicins aus dem Serum entfernt. Eine Peritonealdialyse ist ebenfalls möglich, die Eliminationshalbwertszeiten liegen hier zwischen 12,5 und 28,5 Stunden. Sonstige Hinweise:
Dauer der Haltbarkeit: Die Dauer der Haltbarkeit beträgt 3 Jahre. Dieses Arzneimittels soll nach Ablauf des Verfalldatums nicht mehr angewendet werden. Darreichungsformen und Packungsgrößen: 5 Ampullen zu 2 ml N 2, 10 Ampullen zu 2 ml N 3, 10 x 10 Ampullen zu 2 ml (PC) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
