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ChemGiftInfoV Anlage 3
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ChemGiftInfoV Anlage 3 (zu § 3 Abs. 1)

BGBl. I 2002, S. 2523

Bitte deutlich lesbar ausfüllen.

An das Originalstempel, Tel.-Nr. und Unterschrift des Arztes
Bundesinstitut für Risikobewertung

Dokumentations- und Bewertungsstelle für Vergiftungen

Zentrale Erfassungsstelle für Vergiftungen, gefährliche Stoffe und Zubereitungen

Umweltmedizin

Postfach 33 00 13

14191 Berlin

 

Mitteilung bei Vergiftungen nach § 16e Abs. 2 des Chemikaliengesetzes

(BgVV: Telefon: 01888 412-3460, Fax: 01888-412-3929, E-Mail: giftdok@bgvv.de)

1.

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Alter ........ Jahre  O männlich O weiblich         Monate ..... (bei Kindern unter 3 Jahren)

Schwangerschaft: O Ja        O Nein

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Freiwillig auszufüllen:

2.     O Vergiftung     O Verdacht

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Unbedingt Handelsname der Zubereitung/des Biozid-Produkts oder Stoffname, aufgenommene Menge und Hersteller (Vertreiber) angeben; gegebenenfalls vermutete Ursache

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3. Exposition:

    O akut     O chronisch

    O oral     O inhalativ    O Haut    O Auge(n)    O Sonstiges     welche? ....................................................

Ätiologie:

    akzidentell     O (Unfall)     O gewerblich    O Verwechslung

    O suizidale Handlung    O Abusus     O Umwelt    O Sonstiges

Ort: O Arbeitsplatz     O im Haus     O Schule    O Kindergarten    O im Freien    O Sonstiges

Labor-Nachweis:     O Ja     O Nein

Behandlung:     O keine     O ambulant     O stationär

Verlauf:     O nicht bekannt    O vollständige Heilung    O Defektheilung    O Tod    

                    O Spätschäden (nicht auszuschließen)

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Freiwillig auszufüllen:

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4. Symptome/Verlauf (stichwortartig), ggf. anonymisierte Befunde, Epikrise(n)

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[ChemGiftInfoV Anlage 1] [ChemGiftInfoV Anlage 2] [ChemGiftInfoV Anlage 3]

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Copyright © 2007 Ralf Rebmann
Stand: 16. Oktober 2007

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