|
|
|
|
ChemGiftInfoV Anlage 3 (zu § 3 Abs. 1) BGBl. I 2002, S. 2523 Bitte deutlich lesbar ausfüllen.
Mitteilung bei Vergiftungen nach § 16e Abs. 2 des Chemikaliengesetzes (BgVV: Telefon: 01888 412-3460, Fax: 01888-412-3929, E-Mail: giftdok@bgvv.de) 1. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Alter ........ Jahre O männlich O weiblich Monate ..... (bei Kindern unter 3 Jahren) Schwangerschaft: O Ja O Nein --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Freiwillig auszufüllen: 2. O Vergiftung O Verdacht --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Unbedingt Handelsname der Zubereitung/des Biozid-Produkts oder Stoffname, aufgenommene Menge und Hersteller (Vertreiber) angeben; gegebenenfalls vermutete Ursache ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 3. Exposition: O akut O chronisch O oral O inhalativ O Haut O Auge(n) O Sonstiges welche? .................................................... Ätiologie: akzidentell O (Unfall) O gewerblich O Verwechslung O suizidale Handlung O Abusus O Umwelt O Sonstiges Ort: O Arbeitsplatz O im Haus O Schule O Kindergarten O im Freien O Sonstiges Labor-Nachweis: O Ja O Nein Behandlung: O keine O ambulant O stationär Verlauf: O nicht bekannt O vollständige Heilung O Defektheilung O Tod O Spätschäden (nicht auszuschließen) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Freiwillig auszufüllen: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 4. Symptome/Verlauf (stichwortartig), ggf. anonymisierte Befunde, Epikrise(n) ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ |
|
Senden Sie E-Mail mit Fragen oder Kommentaren zu dieser Website an:
|
