Stoff- oder Indikationsgruppe: Topisches Glukokortikoid

Bestandteile: 1 mg Pulver enthält: Budesonid 1,0 mg. 1 Hub (0,2 mg Pulver) enthält: Budesonid 0,2 mg

Anwendungsgebiete: Asthma bronchiale, chronisch obstruktive Bronchitiden und Atemwegserkrankungen, bei denen eine Kortikoid-Therapie erforderlich ist.

Hinweis: Pulmicort^® Turbohaler^® ist nicht zur Behandlung von plötzlich auftretenden Atemnotanfällen (akuter Asthmaanfall oder Status asthmaticus) geeignet.

Gegenanzeigen: Bei Lungenmykosen und Lungentuberkulose sollte Pulmicort^® Turbohaler^® nur eingesetzt werden, wenn gleichzeitig eine gezielte Chemotherapie durchgeführt wird. Glukokortikoide führen bei Reproduktionsstudien in Tierversuchen u. a. zu Fehlgeburten und Skelettveränderungen der Feten. Die klinische Relevanz dieser Befunde für die Anwendung von Steroiden am Menschen ist bisher nicht geklärt. Deshalb sollte Pulmicort^® Turbohaler^® in der Schwangerschaft, vor allem während der ersten drei Monate, nur nach ärztlicher Anweisung eingesetzt werden. Bei Überempfindlichkeit gegenüber Budesonid, dem Wirkstoff von Pulmicort^® Turbohaler^®, entscheidet der Arzt über die Weiterbehandlung.

Hinweise: Bei schweren Leberfunktionsstörungen kommt es unter der Behandlung mit Pulmicort^® Turbohaler^®, ähnlich wie unter der Behandlung mit anderen Glukokortikoiden, zu einer reduzierten Eliminationsrate und zu einer Zunahme der systemischen Verfügbarkeit. Auf mögliche systemische Wirkungen ist zu achten, deshalb sollten die Plasmakortisolwerte bei diesen Patienten regelmäßig kontrolliert werden.

Nebenwirkungen: Gelegentlich können leichte Reizungen der Schleimhaut mit Schluckbeschwerden und Heiserkeit auftreten. In seltenen Fällen kann die Behandlung zu einer örtlichen Hefe-Besiedelung (Soor) der Mund- und Rachenschleimhaut führen. Bei diesen Patienten empfiehlt sich die Behandlung der betroffenen Bereiche mit einem Antimykotikum bzw. Mundspülung mit verdünnter Ascorbinsäure-Lösung (5 – 10%ig); die Inhalation von Pulmicort^® Turbohaler^® kann beibehalten werden. Durch die inhalative Anwendung vor den Mahlzeiten und/oder Mundspülung nach Anwendung ist das Vorkommen eines Soorbefalls erfahrungsgemäß seltener. In seltenen Fällen kann bei Kindern eine Wachstumsverzögerung auftreten. Daher sollte das Wachstum bei längerfristiger Anwendung regelmäßig kontrolliert werden. Vereinzelt sind Blutergüsse der Haut beobachtet worden. Zentrale Symptome wie Nervosität, Ruhelosigkeit, depressive Verstimmung oder Verhaltensstörungen kommen vereinzelt vor. Äußerst selten sind Überempfindlichkeitsreaktionen wie Hautrötung, Urticaria, Kontaktdermatitis oder Angioödem. Wie bei anderen inhalativen Arzneimitteln können auch bei der Inhalation mit Pulmicort^® Turbohaler^® paradoxe Bronchospasmen und Hustenreiz auftreten. In diesen Fällen empfiehlt sich eine vorangehende Inhalation mit einem b2-Sympathomimetikum.

Hinweise: Bei der Umstellung von oraler bzw. parenteraler Kortikoidtherapie auf inhalative Kortikoide können Begleiterkrankungen, wie Allergien (allergische Hauterscheinungen und allergischer Schnupfen) wieder auftreten, die vorher durch die systemische Wirkung der oralen bzw. parenteralen Steroidmedikation unterdrückt wurden. Generell sollte bei Umstellungsbeschwerden der Arzt aufgesucht werden.

Bei Dosen bis zu 4 Hüben Pulmicort^® Turbohaler^® pro Tag (˜ 0,8 mg Budesonid) konnte in der Langzeitanwendung von Budesonid allein keine signifikante Senkung des Plasmakortisolspiegels, die klinische Bedeutung hat, festgestellt werden. In Dosen bis zu 8 Hüben Pulmicort^® Turbohaler^® pro Tag (˜ 1,6 mg Budesonid) ist eine klinisch relevante Beeinflussung des Plasmakortisolspiegels nicht in jedem Fall auszuschließen. Bei Patienten mit zusätzlicher oraler Kortikoidmedikation konnte jedoch durch den Ersatz systemischer Kortikoide eine Verbesserung der Nebennierenrindenfunktion gegenüber Therapiebeginn erreicht werden.

Die Steigerung der therapeutischen Wirksamkeit muss gegen das Ansteigen von systemischen Effekten bei der Dosissteigerung abgeschätzt werden. Im Normalfall ist es besser, die Inhalationsmenge zu steigern, als die Inhalation mit oralen Kortikoiden zu kombinieren.

Wechselwirkungen mit anderen Mitteln: Budesonid normalisiert, wie alle Kortikosteroide, die Ansprechbarkeit auf b2-Sympathomimetika. Die Metabolisierung von Budesonid zu 16a-Hydroxyprednisolon und 6b-Hydroxybudesonid wird durch Substanzen gehemmt, die über das Cytochrom-P450-3A-System metabolisiert werden, wie Ketoconazol, Ciclosporin, Ethinylestradiol und Troleandomycin. Die gleichzeitige Gabe von Cimetidin und Budesonid kann zu einer leichten Anhebung des Budesonid-Plasmaspiegels führen, die klinisch jedoch keine Bedeutung hat. Die gleichzeitige Gabe von Omeprazol bewirkt keine Veränderung der Pharmakokinetik von Budesonid.

Dosierung: Die Dosierung sollte individuell dem Schweregrad der Erkrankung und dem Inspirationsvermögen angepasst erfolgen.

Es gelten folgende Dosierungsrichtlinien:

Erwachsene und Jugendliche über 12 Jahren: Als Standarddosis wird morgens und abends je 1 Hub Pulmicort^® Turbohaler^® (˜ 0,4 mg Budesonid täglich) empfohlen. Die Maximaldosis beträgt täglich 8 Hübe Pulmicort^® Turbohaler^® (˜ 1,6 mg Budesonid). Wenn die tägliche Dosis 4 Hübe Pulmicort^® Turbohaler^® (˜ 0,8 mg Budesonid) überschreitet, kann die Verteilung auf 3 oder 4 tägliche Verabreichungen günstiger sein. In der Hochdosierungs-Therapie stellt deshalb die Verteilung der Dosen auf mehrere Einzelgaben eine Alternative zur Erhöhung der Gesamtdosis dar.

Bei leichtem bis mittelschwerem Asthma kann eine Behandlung mit einmal 1 Hub Pulmicort^® Turbohaler^® abends (˜ 0,2 mg Budesonid) ausreichend sein. Diese hat sich in Studien für viele Patienten als wirkäquivalent zu einer zweimal täglichen Gabe von 0,1 mg Budesonid erwiesen. Bei einer Verschlechterung des Asthmas unter der Einmalgabe ist auf eine zweimal tägliche Gabe umzustellen. Wenn für die Asthmatherapie höhere Dosen als 0,4 mg Budesonid täglich benötigt werden, müssen diese auf jeden Fall in zwei Dosen aufgeteilt werden.

Kinder unter 12 Jahren: Als Standarddosis wird morgens und abends je 1 Hub Pulmicort^® Turbohaler^® (˜ 0,4 mg Budesonid täglich) empfohlen. Die Maximaldosis beträgt täglich 4 Hübe Pulmicort^® Turbohaler^® (˜ 0,8 mg Budesonid).

Bei leichtem bis mittelschwerem Asthma kann eine Behandlung mit einmal 1 Hub Pulmicort^® Turbohaler^® abends (˜ 0,2 mg Budesonid) ausreichend sein. Diese hat sich in Studien für viele Patienten als wirkäquivalent zu einer zweimal täglichen Gabe von 0,1 mg Budesonid erwiesen.

Bei einer Verschlechterung des Asthmas unter der Einmalgabe ist auf eine zweimal tägliche Gabe umzustellen. Wenn für die Asthmatherapie höhere Dosen als 0,4 mg Budenoxid täglich benötigt werden, müssen diese auf jeden Fall in zwei Dosen aufgeteilt werden.

Bei inspiratorischen Flüssen von ca. 35 – 60 l/min durch den Turbohaler^®, die von der Mehrzahl der Patienten (auch Kindern) erreicht werden, ist eine für die therapeutische Wirksamkeit ausreichende Deposition gewährleistet. Auch bei inspiratorischen Flüssen unter 35 l/min ist ein therapeutischer Effekt belegt. Die Wirksamkeit von Pulmicort^® Turbohaler^® ist der herkömmlicher Glukokortikoid-Treibgasdosieraerosole mindestens gleichwertig.

Bei Patienten, die bisher inhalative Steroide aus herkömmlichen Treibgasdosieraerosolen erhalten haben, ist in der stabilen Phase in vielen Fällen eine Dosisreduktion möglich.

Hinweise: Patienten mit Asthma bronchiale bzw. chronisch obstruktiver Bronchitis, die nicht unter einer systemischen Kortikoid-Therapie stehen: Die Behandlung mit Pulmicort^® Turbohaler^® führt bei Patienten in der Mehrzahl der Fälle innerhalb einer Woche zu einer Besserung. Bei sehr starker Verschleimung der Bronchien kann jedoch das Eindringen von Pulmicort^® Turbohaler^® in die Bronchialschleimhaut erheblich vermindert sein. In diesen Fällen empfiehlt sich eine kurzfristige (ca. 2 Wochen) hochdosierte Tabletten- bzw. Injektions-Behandlung mit Kortikoiden, um einen besseren Zutritt des Aerosols an die Bronchialschleimhaut zu gewährleisten. Bei Beibehaltung der inhalativen Behandlung mit Pulmicort^® Turbohaler^® wird die orale bzw. parenterale Steroidtherapie schrittweise abgesetzt.

Bei Verschlechterung der Atemwegserkrankung durch bakterielle Infektion ist gegebenenfalls die Dosis von Pulmicort^® Turbohaler^® zu erhöhen und gleichzeitig eine begleitende Antibiotikatherapie durchzuführen. Patienten mit Asthma bronchiale bzw. chronisch obstruktiver Bronchitis, die unter einer systemischen Kortikoid-Therapie stehen: Eine Dosisverminderung der oralen bzw. parenteralen Kortikoidtherapie sollte erfolgen, wenn der Patient sich in einer stabilen Phase befindet. Patienten mit einer oralen bzw. parenteralen Kortikoidtherapie zeigen oft eine eingeschränkte Nebennierenrindenfunktion. Diese steigert sich in der Regel nur langsam nach Senkung der systemischen Kortikoiddosis. Deshalb darf die Verringerung der Steroiddosis nur schrittweise erfolgen. Im Allgemeinen wird man Pulmicort^® Turbohaler^® eine Woche lang zusätzlich verabreichen. Die orale bzw. parenterale Steroidtagesdosis wird, entsprechend dem Wohlbefinden des Patienten, im Abstand von einer Woche um 5 mg, bei schweren Fällen schrittweise um 2,5 mg Prednison (bzw. -Äquivalent) gesenkt. In vielen Fällen ist es möglich, durch die Inhalation mit Pulmicort^® Turbohaler^® auf die orale Steroidmedikation ganz zu verzichten bzw. bei schweren Fällen unter Pulmicort^® Turbohaler^® mit einer niedrigeren systemischen Steroiddosis auszukommen. Tritt innerhalb der ersten Monate nach Umstellung auf Pulmicort^® Turbohaler^® eine starke Belastung, wie z. B. eine schwere Infektion, eine Verletzung und/oder chirurgische Operation oder eine akute Verschlechterung mit verstärkter Verschleimung der Bronchien auf, sollte der Dosisbereich von Pulmicort^® Turbohaler^® voll ausgeschöpft werden; wenn erforderlich, kann kurzfristig eine zusätzliche orale Steroidmedikation angezeigt sein.

Art der Anwendung: Die Anwendung sollte vor den Mahlzeiten erfolgen; nach der Anwendung empfiehlt sich eine Mundspülung. Kinder sollten Pulmicort^® Turbohaler^® wie andere Dosieraerosole nur unter Aufsicht von Erwachsenen benutzen. Die Dauer der Anwendung bestimmt der Arzt.

Anwendungshinweise:

Reinigung des Mundstücks: Wenn erforderlich, Mundstück äußerlich nur mit einem trockenen Tuch reinigen.

Wann ist der Inhalt des Gerätes aufgebraucht ? Beim Erscheinen einer roten Markierung in der Dosisanzeige (Fenster) unter dem Mundstück sind noch ca. 20 Inhalationen zulässig. Erreicht die rote Markierung den unteren Fensterrand, sind diese ca. 20 Einzeldosen verbraucht. Darüber hinaus sollte aus technischen Gründen nicht weiter inhaliert werden, obwohl noch ein Restbestand an Wirkstoff im Gerät enthalten ist.

Das Geräusch, das beim Schütteln des Inhaliergerätes auftritt, wird durch das Trockenmittel verursacht.

Notfallmaßnahmen, Symptome und Gegenmittel: Eine akute Überdosierung mit Pulmicort^® Turbohaler^®, die Gegenmaßnahmen erforderlich macht, ist praktisch nicht möglich, selbst bei einmaliger Anwendung aller entnehmbaren Dosen von Pulmicort^® Turbohaler^®.

Pharmakologische Eigenschaften: Budesonid, der Wirkstoff von Pulmicort^® Turbohaler^®, ist ein Glukokortikoid mit hoher lokaler Kortikoidwirkung und besitzt eine antientzündliche, antiallergische, antiexsudative und antiödematöse Aktivität. Durch diese Eigenschaften werden folgende Wirkungen im Bronchialbereich erreicht:

1. Hemmung der Bildung, Speicherung und Freisetzung von Mediatoren aus Mastzellen, Basophilen und Makrophagen.
2. Dämpfung der Hyperreagibilität des Bronchialsystems auf exogene Reize.
3. Verminderung der cholinergen Reize und dadurch Abnahme der Sekretproduktion.
4. Abdichtung der epithelialen und endothelialen Membranen.
5. Abnahme der entzündlichen Erscheinungen (Ödem, zelluläre Infiltration).
6. Budesonid normalisiert, wie alle Kortikosteroide, die Ansprechbarkeit auf b2-Sympathomimetika.

Als spezifischer Wirkmechanismus von Pulmicort^® Turbohaler^® wird die Induktion spezifischer Proteine, wie z. B. Makrocortin, diskutiert. Die Synthese dieser für die spezifische Wirkung der Steroide wichtigen Proteine benötigt eine gewisse Zeit und erklärt, dass der volle therapeutische Effekt von Pulmicort^® Turbohaler^® nicht sofort eintritt. Makrocortin greift durch Hemmung der Phospholipase A2 in den Arachidonsäurestoffwechsel ein und verhindert so die Bildung entzündungsauslösender Mediatoren, wie z. B. Leukotriene, Prostaglandine und Thromboxane. Budesonid hat in Provokationsuntersuchungen einen anti-anaphylaktischen und anti-entzündlichen Effekt gezeigt, der zu einer Abnahme der bronchialen Obstruktion sowohl bei der allergischen Sofortreaktion als auch Spätreaktion führt. Budesonid setzt bei Patienten mit hyperreagiblem Bronchialsystem die Empfindlichkeit gegenüber inhalativen Reizen herab und senkt damit die Anfallsbereitschaft. Budesonid ist auch vorbeugend wirksam bei anstrengungsinduziertem Asthma, einer besonderen Form des hyperreagiblen Bronchialsystems.

Nach einer einzigen Dosis wird schon nach wenigen Stunden eine Verbesserung der Lungenfunktion erreicht. Der volle Effekt von Budesonid ist erst nach mehreren Behandlungstagen zu erwarten. Die Wirkdauer einer einzelnen Dosis beträgt ca. 12 Stunden. Aufgrund der raschen Metabolisierung von verschluckten oder in die Blutbahn gelangten Budesonidanteilen in der Leber sind auch bei Langzeitanwendungen in therapeutischen Dosen klinisch relevante unerwünschte systemische Steroideffekte, wie z. B. eine Depression der körpereigenen Kortisolproduktion, nicht zu erwarten. Eine Atrophie der Bronchialschleimhaut wurde auch bei einer Langzeitanwendung nicht beobachtet.

Akute Toxizität: Die akute Toxizität von Budesonid wurde bei verschiedener Applikationsart bei Ratten und Mäusen untersucht. Die nachfolgende Tabelle gibt die Ergebnisse wieder.

Subakute und chronische Toxizität: Budesonid wurde inhalativ über 12 Monate bei Hunden und Ratten verabreicht. Selbst bei 10 – 40fach höheren Dosen als im klinischen Gebrauch wurden keine Zeichen lokaler toxischer Effekte in den Atemwegen beobachtet.

Reproduktionstoxizität: Glukokortikoide zeigen bei Reproduktionsstudien in Tierversuchen teratogene Aktivitäten (z. B. Gaumenspalte, skelettale Anomalien). Die klinische Relevanz dieser Eigenschaften ist bisher nicht geklärt. Budesonid zeigte bei Nagern die schon von anderen Glukokortikoiden bekannten Veränderungen; diese waren bei Budesonid oft weniger ausgeprägt als bei den mitverglichenen bekannten topischen Kortikoiden.

Mutagenität: Die mutagenen Eigenschaften von Budesonid wurden in sechs unterschiedlichen Testmodellen überprüft. Budesonid zeigte in keinem dieser Tests mutagene noch klastogene Eigenschaften.

Kanzerogenität: In einer Kanzerogenitätsstudie wurde eine erhöhte Inzidenz von Gliomen im Gehirn männlicher Ratten gefunden, die in einer Wiederholungsstudie nicht verifiziert werden konnte. In dieser Studie unterschied sich die Inzidenz in den mit Verum behandelten Gruppen (Budesonid, Prednisolon, Triamcinolonacetonid) und in der Kontrollgruppe nicht. Leberveränderungen (vornehmlich hepatozelluläre Neoplasmen), die sowohl in der ersten Kanzerogenitätsstudie als auch in der Wiederholungsstudie für Budesonid gefunden wurden, traten in gleichem Maße auch bei den Referenzglukokortikoiden auf. Diese Effekte sind höchstwahrscheinlich als Rezeptoreffekt zu interpretieren und stellen somit einen Klasseneffekt dar. Entsprechende Veränderungen wurden beim Menschen bisher nicht beobachtet.

Pharmakokinetik: Bei der Inhalation mit Pulmicort^® Turbohaler^® sind ca. 50 % der inhalierten Wirkstoffteilchen in einem Größenbereich (< 5,5 µm) der bronchialgängig ist. Der verschluckte Budesonidanteil führt aufgrund des hohen first-pass-Effektes (ca. 90 %) zu einem klinisch unbedeutenden Plasmaspiegel. Die Resorption auf der Bronchialschleimhaut erfolgt sehr rasch (ca. 30 Minuten). Die Eliminationshalbwertszeit bei Erwachsenen im Plasma beträgt 2,8 h und liegt bei Kindern deutlich niedriger (1,5 h). Budesonid wird im wesentlichen durch Oxidation in der Leber metabolisiert. Die Hauptmetaboliten sind: 16-Hydroxyprednisolon, 6b-Hydroxybudesonid und 23-Hydroxybudesonid. Diese Metaboliten sind pharmakologisch nahezu inaktiv.

Bioverfügbarkeit: Die biologische Verfügbarkeit des oral verschluckten Anteils liegt bei nur 10 %.

Sonstige Hinweise: Stillperiode: Es liegen keine Informationen vor, zu welchen Anteilen Budesonid in die Muttermilch übertritt. Aufgrund des hohen first-pass-Effektes sind jedoch nur sehr geringe Konzentrationen zu erwarten.

Dauer der Haltbarkeit: Die Haltbarkeit von Pulmicort^® Turbohaler^® beträgt 2 Jahre.

Besondere Lager- und Aufbewahrungshinweise: Pulmicort^® Turbohaler^® soll vor Feuchtigkeit geschützt werden.

Packungsgrößen: Originalpackung: Packung mit 1 Pulverinhalator zu 50 mg Pulver (enthält mindestens 100 Einzeldosen zu je 0,2 mg Budesonid); Packung mit 1 Pulverinhalator zu 75 mg Pulver (enthält mindestens 200 Einzeldosen zu je 0,2 mg Budesonid) N 1