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Tri- und Tetrazyklische Antidepressiva (Psychopharmaka)

Vergiftung mit trizyklischen Antidepressiva stellen die zweithäufigste Intoxikation bei Erwachsenen in suizidaler Absicht dar. Bereits das zehnfache der therapeutischen Dosis kann eine vital bedrohliche Intoxikation mit kardiotoxischen Effekte auslösen.

  • Tödliche Dosis:
    • Erwachsene ab 7 mg / kg Körpergewicht
    • Kinder ab 100 mg (ca. 4 Dragees)

Substanzen:

Wirkstoff

Halbwertzeit

Plasmabindung

Handelsnamen

Amitriptylin 20 - 21 h Ca. 95 % Amineurin®, Novoprotect®, Saroten®, Syneudon®
Amitriptylinoxid Ca. 1 - 2 h Ca. 80 % Equilibrin®
Clomipramin Ca. 21 h Ca. 98 % Anafranil®, Hydiphen®
Desipramin Ca. 18 h 90 % Pertofran®, Petylyl®
Dibenzepin Ca. 9 h 80 % Noveril®
Dosulepin, Dothiepin, Prothiaden Ca. 18 - 24 h, Metaboliten: 45 - 56 h   Idom®
Doxepin Ca. 18 h 80 % Aponal®, Desidox®, Doneurin®, Maree®, Sinquan®
Imipramin 7- 26 h 95 % Pryleugan®, Tofranil®
Lofepramin Ca. 5 h 95 % Gamonil®
Maprotilin Ca. 40 - 48 h 88 % Aneural®, Deprilept®, Ludiomil®, Maprolu®, Mirpan®
Mianserin Ca. 17 h 90 % Mianeurin®, mianserin®, Mianserin-neuraxpharm, Mianserin-ratiopharm®, Prisma®, Tolvin®
Nortriptylin Ca. 30 h 92 % Nortrilen®
Nefazodon Ca. 3,5 h 99 % Nefadar®
Trazodon Ca. 4 - 12 h 93 % Thombran®
Trimiparin Ca. 23 h Keine Angaben Herphonal®, Stangyl®

Toxikokinetik: Die Medikamente werden schnell und fast vollständig resorbiert aus dem Magen-Darm-Trakt. Sie unterliegen einem enterohepatischen Kreislauf. Oft sind die Metaboliten viel länger wirksam als die eigentliche Mittersubstanz. Sie wirken, indem sie die Wiederaufnahme der Neurotransmitter Noradrenalin, Dopamin und Serotonin verhindern.

Wirkungsverstärkungen werden durch Alkohol, Opiaten, Narkotika, Hypnotika, Sympathomimetika, Klasse I-Antiarrhythmika, Antihistaminika, Phenothiazine, MAO-Hemmstoffe und Neuroleptika ausgelöst.

Vor allem Kinder zeigen schwere Intoxikationen, auch bei gering aufgenommenen Mengen. Prinzipiell gilt das zehnfache der therapeutischen Dosis als vital bedrohlich.

Symptomatik: Vergiftungen werden in leichte bis mittelschwere und in schwere Vergiftungen differenziert.

Leichte bis mittelschwere Vergiftung: Die Patienten sind somnolent und zeigen eine ausgeprägte anticholinerge Symptomatik. Diese besteht aus einer Sinustachykardie, einer Trockenheit des Mundes, Verstopfung, Sprachstörungen, Hyperkinese, Zittern, Störungen der Reflexe, Erregung und Halluzinationen.

Schwere Vergiftungen: Hier kommt es sehr schnell zu Koma und generalisierten tonisch-klonischen Krampfanfällen. Vor allem die kardiotoxischen Effekte machen Vergiftungen mit diesen Medikamenten so gefährlich. Die EKG-Varietäten sind sehr verschieden. Es können ventrikuläre Tachykardien, Störungen der Erregungsbildung und Reizleitungen (z.B. QRS-Verbreiterungen, QT-Verlängerungen) erkennbar sein. Torsades de pointes sind selten. Bei einem hohen Plasmaspiegel tritt eine Atemdepression auf, die nicht durch eine Zyanose gekennzeichnet sein muss. Es kommt zu einem ARDS, einer metabolischen Azidose und teilweise sogar zu einem kardiogenen Schock. Eine Hyperthermie ist prognostisch ungünstig. Bei Amitriptylin tritt zuerst das Koma, dann kardiotoxische Symptome, dann Krämpfe und zum Schluss die Atemdepression ein. Bei Maprotilin kommen erst die Krämpfe, dann das Koma und letztlich die kardiotoxischen Symptome.

Maßnahmen: Dem bewusstseinsklaren Patienten wird sofort medizinische Kohle in einer Dosierung von 1 g/kgKG zu verabreichen. Bewusstlose Patienten sind zu intubieren. Anschließend sollte eine Magensonde gelegt werden, über die dann die medizinische Kohle zu applizieren ist. Bei bewusstlosen Patienten und bei Patienten mit einer kardialen Symptomatik ist auch präklinisch das spezifische Antidot Physostigminsalizylat (Anticholium®) einzusetzen. Die Dosierung liegt bei 0,03 - 0,04 mg Physostigmin/kgKG. Das Präparat ist langsam, mindestens in 2 Minuten unter Monitorkontrolle zu injizieren. Die Nebenwirkungen (Nausea, Emesis, Hypersalivation, tonisch-klonischer generalisierter Krampfanfall und Bradykardie) treten vor allem bei Überdosierungen oder zu schnellen Injektionen auf. Diese Nebenwirkungen können mit 1 mg Atropin i.v. behoben werden. Bei Fortbestehen der Symptomatik Wiederholung der Dosis nach 30 - 40 Minuten, eventuell per Infusion (in 50 ml physiologischer Kochsalzlösung). Physostigmin kann Blut-Hirn-Schranke überwinden und im ZNS seine Wirkung entfalten.

Krämpfe, die durch die Intoxikation mit trizyklischen Antidepressiva ausgelöst werden können durch die Gabe von Midazolam oder Diazepam bekämpft werden. Manchmal können die Rhythmusstörungen durch eine Hyperventilation bekämpft werden. Klinisch versucht man im arteriellen Blut einen pH-Wert von 7,5 zu erreichen. Medikamentös werden die Arrhythmien durch die Gabe von Lidocain beherrscht. Eine Dialyse und eine forcierte Diurese ist nicht sinnvoll, da das Verteilungsvolumen zu hoch ist. Prinzipiell sind die vitalen Funktionen engmaschig zu kontrollieren. Ein Monitoring und die Gabe von Sauerstoff ist obligat. Alle weiteren Maßnahmen erfolgen symptomatisch.

Alle Medikamentenwirkungen dieser Stoffgruppe werden durch Alkohol stark verstärkt. Vergiftung dieser Art stellen die zweithäufigste Intoxikation bei Erwachsenen in suizidaler Absicht dar.

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Copyright © 2007 Ralf Rebmann
Stand: 13. Oktober 2007

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